岳阳市君山区人民政府办公室关于印发《君山区医疗救助实施细则》的通知

JSDR-2022-01003  

各镇（街道）人民政府（办事处）,水产养殖场、芦苇总场，区直及驻区各单位：

《君山区医疗救助实施细则》已经区人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

                                 岳阳市君山区人民政府办公室

                                  2022年7月21日

君山区医疗救助实施细则

为贯彻落实党中央国务院和省委省政府、市委市政府、区委区政府关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，进一步健全完善医疗救助制度,有效防止居民因病返贫致贫。根据《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省医疗救助办法>的通知》（湘政办发〔2021〕62号）、《湖南省医疗保障厅 湖南省财政厅 湖南省民政厅 湖南省卫生健康委员会 湖南省乡村振兴局 国家税务总局湖南省税务局 湖南省残疾人联合会关于强化三重制度综合保障梯次减负功能扎实做好乡村振兴医保帮扶监测工作的通知》（湘医保发〔2022〕28号）、《岳阳市人民政府办公室关于印发<岳阳市医疗救助实施细则>的通知》（岳政办发〔2021〕25号）等精神，结合我区实际，制定本实施细则。

一、各部门职责

成立区医疗救助工作领导小组，由区人民政府党组成员、副区长周振任组长，区人民政府办公室党组成员、副主任王维一、区医疗保障局党组书记、局长王卫国任副组长，区医保、财政、民政、乡村振兴、审计、退役军人事务、卫健、残联等单位分管负责人为成员，领导小组下设办公室，由王卫国同志兼任办公室主任，办公室地点设区医疗保障局。领导小组各成员单位具体工作职责为：

区医疗保障局：具体负责医疗救助工作的组织实施，与民政、乡村振兴、退役军人事务、残联等部门建立人员信息定期互通、身份资格审查和相关数据共享机制。

区民政局：负责特困供养人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、困难重度残疾人的认定，做好低收入人口的监测，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助事业发展。

区财政局：负责医疗救助资金的筹集和监督管理。

区乡村振兴局：负责做好防止返贫监测对象（即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）的监测和基础信息共享。

区退役军人事务局：负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认。

区残联：负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认。

区卫生健康局：负责加强对医疗机构医疗服务行为的监督管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。

区审计局：负责对医疗救助资金管理和使用情况的审计。

各镇（街道）、场：负责辖区内医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作。

其他部门在各自职责范围内做好医疗救助相关工作。

二、医疗救助对象范围

（一）第一类救助对象为：特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童（以下统称第一类救助对象）。

（二）第二类救助对象为：最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员、纳入监测范围的防止返贫监测对象（即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）（以下统称第二类救助对象）。

（三）第三类救助对象为：不符合第一类、第二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者（以下统称第三类救助对象）。第三类救助对象申请医疗救助，原则上应符合下列标准之一：

1.向户籍所在地医保部门提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入较低，即除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；

2.个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上、因病致贫的大病患者。

三、医疗救助的支付范围

（一）救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担（包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用）。

（二）下列医疗费用不纳入医疗救助范围：

1.到非医保协议医药机构就医、购药的费用或无正当理由未经转诊程序到市域外就医的医疗费用；

2.保健、整形美容等发生的医疗费用；

3.交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用。

4.法律法规及政策规定的其他情形。

四、医疗救助标准

医疗救助坚持尽力而为、量力而行，根据资金筹集情况，政策范围内个人自负医疗费用、患病家庭负担能力等因素合理确定标准，分类分档确定救助比例和年度救助限额。

相关部门动态新增认定的监测对象等困难群众，自认定身份并在医保信息系统中进行身份标识以后享受相应的待遇政策。此前已经发生的政策范围内自负费用，可以按自然年度累计纳入大病保险、医疗救助计算范围。稳定脱贫人口及其他参保人员，不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者，按照医疗救助政策规定，依申请给予救助。

（一）参保资助。对第一类救助对象和第二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他第二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金；在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。

（二）住院医疗救助。救助对象一个医保年度内累计住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按照以下比例进行救助：

第一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助，年度救助最高支付限额为9万元；

第二类救助对象：年度医疗救助起付线标准为1500元，按照70%比例给予救助，年度救助最高支付限额为7万元；

第三类救助对象：年度起付线标准为7500元，按照50%比例给予救助，年度救助最高支付限额为5万元。

上述三类救助对象中属困难退役军人的，在年度住院医疗救助最高支付限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。

（三）门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到医疗救助起付线标准以上部分的金额，按照以下比例进行救助：

1.特殊疾病门诊救助。按照城乡居民医保门诊慢特病病种范围实行门诊医疗救助。在按城乡居民医保门诊慢特病政策支付后，属于医疗救助政策支付范围的费用纳入门诊医疗救助，年度救助限额不超过8000元。第一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助；第二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。

2.重特大疾病门诊医疗救助。患重特大疾病需要长期门诊治疗的，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。

（四）再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照不低于50%的比例进行再救助。再救助封顶线（可申报额度）不低于10万元。

建立特殊对象重特大疾病或重特大意外事故再救助会商机制。由分管医疗救助的副区长牵头，组织区医保、民政、乡村振兴、残联、慈善总会以及相关部门进行会商，形成整合部门资金、统筹安排、分开落实的救助方案并执行到位。区民政、残联、慈善总会等部门要预留出一部分资金用于再救助，确保这部分极少数对象不因病返贫。

五、医疗救助申请流程和所需资料

（一）第一类、第二类救助对象申请流程和所需资料

在岳阳市域范围内就医、购药，实行“一站式”结算。救助对象在岳阳市域内的医保协议医疗机构、特门药店进行住院和特殊病种门诊医保报销时，可按规定与医院、药店进行直接结算享受医疗救助待遇，只需支付自负部分费用，无需另行申请医疗救助。

在岳阳市域范围外就医、购药，对第一类、第二类救助对象经转诊程序到岳阳市域外住院治疗的，实行主动救助与依申请救助相结合的方式进行。

1.对第一类、第二类救助对象经转诊程序到岳阳市域外住院时未进行基本医疗报销的，在向区医保部门申请基本医疗报销时，实行基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”报销，无需另行申请医疗救助。

2.对第一类、第二类救助对象经转诊程序到岳阳市域外住院时已进行基本医疗报销的，区医保部门将定期通过医保系统数据筛查，将符合医疗救助条件的对象名单发送到救助对象户籍所在镇（街道）、场社会事业综合服务中心，由镇（街道）、场社会事业综合服务中心通过村（居）委会收集救助对象的社会保障卡或银行卡账户信息，定期进行主动救助，无需另行申请。

3.对第一类、第二类救助对象经转诊程序到岳阳市域外就医符合救助条件未享受到主动救助的，可向户籍所在镇（街道）、场社会事业综合服务中心申请医疗救助，镇（街道）、场社会事业综合服务中心初审后报区医保部门审核，对审核通过的确定具体补助金额并打卡支付给救助对象。申请时需提供以下资料：

（1）《岳阳市君山区第一、二类救助对象医疗救助申请表》［镇（街道）、场社会事业综合服务中心提供］。

（2）救助对象本人身份证、户口簿、社会保障卡（未成年人提供户口簿、医保卡）原件及复印件。无社会保障卡的，提供本人银行账户复印件或监护人（监护组织）的银行账户相关资料。

（3）必要的病史证明：

①君山区外参保的住院病人提供病历首页和出院诊断复印件。在君山区参保，并已通过医保基金结算的，不需要提供病史证明。

②君山区外参保的门诊病人提供合格的处方和经审批的特殊病种门诊或特药等证明。在君山区参保,并已通过医保基金结算的，不需要提供病史证明。

（4）相关医药费用结算资料：

①君山区参保的救助对象，未通过医保基金进行结算的，住院对象提供医院的收据（发票）和费用清单；特门对象提供药店的发票和药品明细。已经通过医保基金结算的，提供医保部门盖章的住院或特门结算单。

②君山区外参保的救助对象，住院对象提供医院的收据（发票）和费用清单；特门对象提供药店的发票和药品明细，以及参保地医保部门盖章的住院或特门结算单。

（二）第三类救助对象、再救助对象申请流程

1.向户籍所在镇（街道）、场社会事业综合服务中心提出申请。

2.镇（街道）、场社会事业综合服务中心对第三类申请救助对象进行家庭经济状况调查。

3.对镇（街道）、场社会事业综合服务中心初审通过的对象在户籍地村（居）委会公示三天。

4.镇（街道）、场社会事业综合服务中心初审公示无异议后，将第三类救助对象报区民政部门、再救助对象报区乡村振兴部门审核(如救助对象为退役军人，还需报区退役军人事务部门审核)。

5.区民政部门或乡村振兴部门、退役军人事务部门审核后，再由镇（街道）、场社会事业综合服务中心将《岳阳市君山区第三类救助对象、再救助对象医疗救助申请表》、救助对象的身份证、户口簿、社会保障卡复印件，必要的病史证明材料和医疗费用结算单据、审核资料等转交区医保部门。

6.区医保部门对相关资料进行复核，并根据情况需要进行现场调查复核。对复核通过的确定具体补助金额并打卡支付给救助对象。

（三）第三类救助对象、再救助对象申请所需资料

1.《岳阳市君山区第三类救助对象、再救助对象医疗救助申请表》［镇（街道）、场社会事业综合服务中心提供］。

2.《岳阳市君山区医疗救助对象家庭经济状况核对授权书》［镇（街道）、场社会事业综合服务中心提供］。

3.救助对象本人身份证、户口簿、社会保障卡（未成年人提供户口簿、医保卡）原件及复印件。无社会保障卡的，提供本人银行账户复印件或监护人（监护组织）的银行账户相关资料。

4.救助对象家庭成员身份证复印件。

5.必要的病史证明：

①君山区外参保的住院病人提供病历首页和出院诊断复印件。君山区参保，并已通过医保基金结算的，不需要提供病史证明。

②君山区外参保的门诊病人提供合格的处方和经审批的特殊病种门诊或特药等证明。君山区参保，并已通过医保基金结算的，不需要提供病史证明。

6.相关医药费用结算资料：

①君山区参保，未通过医保基金结算的，住院对象提供医院的收据（发票）和费用清单；特门对象提供药店的发票和药品明细。已经通过医保基金结算的，提供医保部门盖章的住院或特门结算单。

②君山区外参保的，住院对象提供医院的收据（发票）和费用清单；特门对象提供药店的发票和药品明细，以及参保地医保部门盖章的住院或特门结算单。

（四）办理时限及要求

1.镇（街道）、场社会事业综合服务中心受理医疗救助申请时，要严格按照文件规定对申请资料进行审核，对资料齐全的，当场受理并在受理后10个工作日内完成调查、公示和复核工作；对资料不齐的,一次性告知其按规定补齐资料。

2.区直相关部门收到申报资料后，10个工作日完成审批工作。

3.区医保部门收到完整的申报材料后须在10个工作日内办理支付手续。

4.对获得医疗救助的对象名单，由镇（街道）、场社会事业综合服务中心按季度汇总，在镇（街道）场、村（居）委会政务公开栏进行为期不少于一个月的公示。

5.区医保部门对获得医疗救助的对象，按年度填写《岳阳市君山区   年度医疗救助汇总表》，整理工作台账。

六、医疗救助申请时限要求

（一）第一、二类救助对象到镇（街道）、场社会事业综合服务中心申请救助时限：

1.住院医疗救助须自出院之日起六个月内提出申请。

2.门诊医疗救助须于次年3月31日前申请，原则上一年申请一次。

（二）第三类救助和再救助对象于次年3月31日前申请，原则上一年申请一次。

七、医疗救助资金的保障及拨付

（一）医疗救助资金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集。区医保部门要根据救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算医疗救助资金需求。区财政部门根据资金需求,以及上级财政补助资金和社会捐赠资金情况,结合我区财力,统筹安排本级财政医疗救助资金,并纳入预算管理。

（二）领导小组办公室要切实加强医疗救助工作管理，为医疗救助工作开展提供必要的工作条件和物资保证，按照医疗救助对象的数量、人员结构等因素健全完善医疗救助工作机制，保证工作人员，落实工作经费，保障医疗救助工作的顺利开展。 

（三）坚持“量入为出、收支平衡、结余结转”的原则，对救助对象及时实施医疗救助。资助救助对象参加城乡居民医保的补助资金，由区乡村振兴、民政、残联等部门核实身份后，将符合资助参保对象的名单报送至区医保部门，医保部门再根据救助对象人员身份给予参保资助。“一站式”结算需要的医疗救助资金，由区医保部门按规定及时与协议医药机构进行结算拨付。其余医疗救助资金按规定程序审核，及时汇入救助对象银行账户。

（四）医疗救助对象采取虚报、隐瞒、伪造或以其他不正当手段骗取医疗救助资金的，不予批准或停止实施救助；已经发放的，由医保部门全额追缴并处理；构成犯罪的依法追究刑事责任。

八、附则

（一）医疗救助政策从2022年1月1日起开始执行，在2022年1月1日及以后出院的，享受上述规定的医疗救助待遇。在2022年1月1日以前出院的，按原医疗救助规定执行。

（二）年度自负医疗费用计算是指当年1月1日至12月31日期间的自负医疗费用，以出院日期为准。

（三）今后上级政策调整，按调整后的政策执行。

本细则由君山区医疗保障局负责解释。