第一章 总则

第一条 为保障优抚对象医疗待遇，根据《优抚对象医疗保障办法(民办[2007]1Ol号)和“湖南省优抚对象医疗保障办法》(湘民办发[2 008]98号)、《岳阳市优抚对象医疗保障办法》(岳民发[2009]11号)有关规定，结合我区实际，制定本实施细则。

第二条优抚对象属地管理，遵循政府主导实施、社会力量参与、个人适度负担的原则，按照“全员覆盖、优待优惠、简便快捷、规范安全”的要求，以参加相应的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主，以城乡医疗救助和优抚对象医疗补助为辅，建立“资助参保参合、门诊医疗补助、住院医疗补助、特别医疗补助、慈善医疗援助”五位一体的优抚对象医疗保障制度，给予优抚对象医疗服务优惠和照顾，确保医疗保障水平与当地经济发展水平和财政负担能力相适应，保障优抚对象的基本医疗需求。

第三条具有双重或者多重身份的优抚对象，按照就高原则享受医疗保障待遇。

第二章 医疗保障对象

第四条具有本区城乡居民户籍且在本区行政区域内享受定期抚恤或定期定量生活补助的下列优抚对象，按照本实施细则享受医疗保障：

(一)退出现役的残疾军人(以下简称残疾军人);

(二)烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属(以下简称“三属”);

(三)在乡复员军人;

(四)带病回乡退伍军人;

(五)参战涉核退役人员。

第三章 医疗保障基金筹集

第五条设立优抚对象医疗保障基金，基金来源为：

(一)各级财政安排资金;

(二)福利彩票公益金;

(三)社会捐助资金;

(四)其他资金。

优抚对象医疗保障基金由财政设立专项账户、实行专账管理，民政负责具体实施，单独核算，专款专用，严禁贪污、挪用、截留、挤占。

第四章 医疗保障内容、标准及程序

第六条 资助参保参合

(一)一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险和大病互助，并在此基础上享受残疾军人住院和门诊医疗补助，确保现有医疗待遇不降低。

1、有工作单位的一至六级残疾军人随所在单位参加城镇职工基本医疗保险。

2、无工作单位、所在单位破产倒闭或改制后下岗的，以及所在单位经按规定审核确定为特困企业的一至六级残疾军人，由民政部门统一到社会保险经办机构办理参保缴费手续，以当地上年度在岗职工平均工资作为缴费基数，单位缴费部分和个人缴费部分，经当地民政、财政、劳动和社会保障、卫生部门审核确认后，从优抚对象医疗保障基金中解决。

3、一至六级残疾军人执行城镇职工基本医疗保险(含大病互助)规定，在定点医疗机构发生的符合原规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录(以下简称为“三个目录”)的个人支付住院费用和超出个人账户之外的门诊费用，从优抚对象医疗保障基金中解决。

(二)城镇七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员按照有关规定参加城镇职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险，并在此基础上享受优抚对象医疗补助。

l、有工作单位的随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，其缴费部分由所在单位和个人按规定缴纳;所在单位破产倒闭或改制后下岗的，以及所在单位经按规定审核确定为特困企业无力缴纳的，从优抚对象医疗保障基金中解决。

2、无工作单位的参加城镇居民基本医疗保险，其缴费部分由个人按规定缴纳。个人缴费确有困难的，通过优抚对象医疗保障基金中帮助其缴费参保。

(三)农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员参加新型农村合作医疗，并在此基础上享受优抚对象医疗补助。个人缴费部分通过优抚对象医疗保障基金和农村医疗救助基金等帮助其缴费参保。

第七条 门诊医疗补助

(一)日常门诊补助

参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的优抚对象，在定点医疗机构发生的符合基本医疗“三个目录”规定的日常门诊补助标准为：

1、一至六级残疾军人补助1500元/年;

2、七至十级残疾军人，“三属”、在乡复员军人每人每年补助150元;

3、带病回乡退伍军人、参战涉核退役人员每人每年补助100元。

办理程序：

1、区民政局在定点医疗服务机构设立优抚对象个人门诊补助帐户。对象持身份证、《优抚对象医疗保障手册》和医疗保障卡到定点医疗服务机构门诊(购药)所发生的费用，从个人门诊补助帐户中核减，直到减完为止。日常门诊补助不取现，年度余额结转，不继承。

2、定点医疗服务机构所发生的优抚对象日常门诊补助费用由定点医疗服务机构垫付，定期与区民政局进行结算，同时提供门诊(购药)结算单、门诊医疗费用补助单、门诊医疗费用补助统计表等资料。补助对象和定点医疗服务机构分别在门诊医疗费用补助单上签字或盖章。

(二)特殊慢性病及特大疾病定额门诊补助

经区民政局、区卫生局共同核定的患有特殊慢性病或特大疾病，需要维持院外治疗的七至十级残疾军人、“三属”、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战涉核退役人员，定额门诊补助标准为：

1、患恶性肿瘤、白血病、尿毒症(透析治疗或肾移植后)的，每人每年补助500元;

2、患肝硬化并发腹水、风湿性心脏病并发心功能不全、先天性心脏病并发心功能不全的，每人每年补助300元;

3、患再生障碍性贫血、脑溢血后遗症的，每人每年补助200元。

办理程序：

1、对象持本人申请报告和身份证、《优抚对象医疗保障手册》、区级(含区级)以上医院疾病诊断证明及病史资料的复印件向当地村(居)民委员会提出申请，并填写《定额门诊医疗补助申请审批表》，村(居)民委员会初审后向镇(办)民政办申报，民政办审核后，呈报区民政局，区民政局会同区卫生局复核、审批后，确定补助金额，由区民政局拨付至个人门诊补助帐户。

2、对象持身份证、《优抚对象医疗保障手册》到定点医疗服务机构门诊(购药)所发生的费用，从个人门诊补助帐户中核减，直到减完为止。定额门诊补偿不取现，年度余额结转，不继承。

3、定点医疗服务机构所发生的优抚对象定额门诊补助费用由定点医疗服务机构垫付，定期与区民政局进行结算，同时提供门诊(购药)结算单、门诊医疗费用补助单、门诊医疗费用补助统计表等资料。补助对象和定点医疗服务机构分别在门诊医疗费用补助单上签字或盖章。

4、优抚对象每年只能享受一个病种的特殊慢性病或特大疾病定额门诊补助，不重复享受。

第八条 住院医疗补助

对参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的优抚对象，在定点医疗服务机构所发生的住院医疗费用，在规定的可报销(补偿)费用范围内获得按规定比例报销(补偿)、定点医疗服务机构费用减免及其他政策性补助后的自负部分，按不同对象给予不同比例的医疗补助：

l、一至六级残疾军人在定点医疗机构发生的符合原规定的 “三个目录”的住院医疗费用全额补助;

2、七至十级残疾军人、“三属”、在乡复员军人在定点医疗机构发生的符台基本医疗“三个目录”规定的住院医疗费按40%补助，其中农村五保户和城镇“三无”人员按60%补助;

3、带病回乡退伍军人、参战涉核退役人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗“三个目录”规定的住院医疗费按30%补助，其中农村五保户和城镇“三无”人员按60%补助;

4、七至十级残疾军人、“三属”、在乡复员军人、带病回乡退伍军人，参战涉核退役人员，单次住院补助金额最高不超过3000元，年度内多次住院累计补助金额不超过5000元。

办理程序：

1、对象持住院通知书、身份证、《优抚对象医疗保障手册》在办理医疗费用结算时办理住院医疗补助手续。

2、定点医疗服务机构所发生的优抚对象住院医疗补助费用由定点医疗服务机构垫付，定期与区民政局进行结算，同时提供住院费用结算单，城镇基本医疗保险报销或新型农村合作医疗补偿单、住院医疗费用补助单、住院医疗费用补助统计表等资料。补助对象和定点医疗服务机构分别在住院医疗费用补助单上签字或盖章。

3对象在区级(不含区级)以上医疗服务机构住院，在出院三个月内持身份证、《优抚对象医疗保障手册》、疾病诊断书、住院结算单到城镇基本医疗办报销或新型农村合作医疗补偿单到区民政局申请住院医疗补助，区民政局审批后将住院医疗补助金直接发给对象。

在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗规定的可报销(补偿)费用范围之外的医疗费用不列入住院医疗补助范围，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险规定的“不属于基本医疗保险基金支付范围”和新型农村合作医疗规定的“除外责任”不享受本实施细则规定的住院医疗补助。

第九条特别医疗补助

对参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的七至十级残疾军人、“三属”、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战涉核退役人员，在定点医疗服务机构所发生的住院费用，在规定的可报销(补偿)费用范围内获得按规定比例报销(补偿)、定点医疗服务机构费用减免及其他政策性补助和住院医疗补助后的自负部分数额较大(个人承担确有困难)的，从医疗救助资金中给予特别医疗补助：

l、2000元至5000元的，补助500元;

2、5000元以上至8000元的，补助1000元;

3、8000元以上的，补助2000元。

办理程序：优抚对象在办理出院医疗费用结算时办理特别医疗补助手续。

第十条慈善医疗援助

优抚对象在规定的可报销(补偿)费用范围内的住院医疗费用，获得按规定比例报销(补偿)、定点医疗服务机构费用减免、其他政策性补助、住院医疗补助和特别医疗补助后，自负医疗费用在10000元以上且家庭生活特别困难的，可申请慈善医疗援助。

第十一条七至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用，已经参加工伤保险的，按规定由工伤保险基金支付,未参加工伤保险，有工作单位的由工作单位按规定解决，无工作单位或者所在单位无力支付的，由区民政局按规定解决。

第十二条 优抚对象在定点医疗机构就医时凭优抚对象医疗保障证或医疗保障卡优先挂号、优先就诊、优先住院。定点医疗机构要设立统一、方便，快捷的优抚对象门诊挂号、诊疗、住院结算一站式服务平台，对优抚对象医疗费中非个人自负部分在其医疗终结时同步结算，并减免就诊优抚对象发生的有关医疗服务费用。对患危急重病的优抚对象实行先就医后结算等医前救助措施。

定点医疗机构应公开医疗服务项目;应完善并落实各项诊疗规范和管理制度，合理检查、合理用药、合理收费在优抚对象门诊和住院期间均应按规定的“三个目录”为其提供优质的医疗、结算服务。

第五章 医疗保障资金支付和管理

第十三条资助优抚对象参加城镇职工基本医疗保险的资金，根据区民政局提供的参保名单，经区民政局、区财政局、区劳动和社会保障局共同审核确认后，区财政局将资金拨付至区民政局优抚对象医疗补助保障资金发放专帐，区民政局将资金拨付至区医保中心基金收入帐户。

第十四条资助优抚对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的资金由区民政局提出资金计划，区财政局，区医保中心、区新农合办审核后将资金拨付至区民政局优抚对象医疗保障发放专帐，区民政局将资金拨付至区医保中心和新农合办基金帐户集中统一办理。

第十五条定点医疗服务机构垫付的优抚对象日常门诊补助、特殊慢性病及特大疾病定额门诊补助、住院医疗补助、特别医疗补助的资金，由区财政局将资金拨付至区民政局优抚对象医疗保障资金发放专帐。区民政局将资金拨付至定点医疗服务机构帐户。

第十六条区民政局直接发放的住院医疗补助和特别医疗补助的资金，由区民政局提出资金计划，区财政局将资金拨付至区民政局优抚对象医疗保障资金发放专帐，再由区民政局发放至对象。

第十七条区财政局负责办理优抚对象医疗保障资金汇集、核拨等业务。区民政局设立优抚对象医疗保障资金发放专帐，用于办理优抚对象医疗保障资金核拨、支付业务，并建立优抚对象医疗保障基金明细台帐，优抚对象医疗保障资金实行专帐管理，单独核算，专款专用，严禁贪污、挪用、截留、挤占。优抚对象医疗保障资金的管理和使用接受区财政、审计、监察等部门的监督。

第六章 组织实施

第十八条优抚对象医疗保障工作由区民政局、财政局、劳动和社会保障局、卫生局等部门在各自职责范围内管理并组织实施，各部门要密切配合，切实履行各自职责。

(一)民政部门负责审核、认定优抚对象身份，将符合条件的优抚对象纳入城乡医疗救助和优抚对象医疗补助范围：为单位无力参保和无工作单位的参加城镇职工和基本医疗保险的优抚对象统一组织办理参保缴费手续，按预算管理要求编制年度城乡医疗救助和优抚对象医疗保障基金预算，报同级财政部门审核;建立优抚对象医疗保障信息管理系统，建设统一、方便、快捷的优抚医疗结算一站式服务平台。

(二)财政部门负责设立优抚对象医疗保障基金专户;负责合理安排优抚对象医疗保障资金和有关工作经费，切实加强资金管理和监督检查。

(三)劳动和社会保障部门负责将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险，按照规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇，向民政部门提供已享受医疗保险待遇的优抚对象有关情况，支持医保网络与优抚医疗结算一站式服务平台对接和结算工作。

(四)卫生部门负责将符合条件的优抚对象纳入新型农村合作医疗，保障参合优抚对象享受规定待遇，加强对医疗机构的监督管理，落实各项医疗规章制度，规范医疗服务，提高服务质量，保障医疗安全，向民政部门提供已享受新型农村合作医疗待遇的优抚对象有关情况和优抚对象就医诊疗有关情况，落实优抚对象定点医疗服务机构，协助民政部门做好定点医疗机构的审查和授牌工作督促定点医疗服务机构做好优抚医疗结算一站式服务平台建设工作。支持新农合网络与优抚医疗一站式服务平台对接和结算工作。

(五)定点医疗服务机构要按照区民政局和区卫生局规定的要求，建立“一窗式”结算平台，制定优先挂号、优先就诊、优先住院和免收门诊挂号费、专家挂号费、普通门诊诊疗费、门诊出诊费、急诊观察床位费等优待优惠措施，加强对优抚对象就医、用药的指导和管理，确保优抚对象的就医、用药符合国家关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的医药管理有关规定。

第七章 法律责任

第十九条优抚对象所在单位未按有关规定缴纳城镇职工基本医疗保险费用的，由区劳动和社会保障局责令限期履行义务，逾期仍未履行的，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定予以行政处罚。因不履行缴费义务使优抚对象受到损失的，应当依法承担赔偿责任。

第二十条优抚对象医疗保障管理机构及其工作人员和参与优抚对象医疗保障工作的单位及其工作人员，如违反规定审批优抚对象医疗保障待遇或在审批优抚对象医疗保障待遇中出具虚假证明的，由其上级主管部门责令改正，并对相关责任人给予纪律处分，情节严重构成犯罪的，依法追究法律责任。

第二十一条优抚对象虚报骗领优抚对象医疗保障资金的，由相关部门给予警告，并责令其退回非法所得;情节严重的，停止其享受优抚医疗保障待遇。

第八章 附则

第二十二条本实施细则由区民政局会同区财政局、区劳动和社会保障局、区卫生局解释。

第二十三条本实施细则自2014年9月1日起实施。