文书送达回证
（ ）
送达机关名称（盖章）： 岳阳市君山区水利局
送达文书名称及文号
受送达人名称或姓名
送 达 时 间
送 达 地 点
送 达 方 式
收件人签名（或盖章）及收件日期
（与受送达人的关系： ）
年 月 日
送达人（签名）
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