织牢医防“守护网”

共绘健康“同心圆”

——君山区以家庭医生签约服务为突破口

夯实“健康君山”区域一体化建设根基

　　本报记者 毛焕章 通讯员 余兵

　　“淡扫明湖开玉镜，丹青画出是君山”。滨长江、畔洞庭，是为风景名胜的君山区，素有“胜境名区”“洞庭明珠”“中国野生荷花之乡”的美誉。近年来，君山区始终锚定“让群众在家门口享优质医疗”的目标，直面群众“往市区跑、就医成本高”、基层“留不住人、服务弱”、医保“资金外流、配置散”等痛点，不断扩大家庭医生签约服务覆盖面和影响力，探索出了一条符合君山实际的基层健康服务路径。

　　君山区卫健系统设置医疗机构13家，其中乡镇卫生院和社区卫生服务中心6家，共核定编制数158人，根据工作需要，实际在职在岗349人。自2008年起，全区基层医疗卫生机构从无到有，逐步得到壮大和发展。区委、区政府在政策支持上不遗余力，先后解决了基层卫生院人员编制“差改全”、医护人员乡镇补贴发放问题，启动了钱粮湖镇卫生院新建项目和良心堡镇卫生院修缮项目，共投入357.2万元完成了76家村卫生室标准化建设，进一步夯实了全区基层医疗卫生硬件设施；畅通了副高以上医疗专业技术人员和一本医学专业毕业生编制解决的“绿色通道”，每年组织招录一批医疗专业技术人才，全区基层医疗卫生机构走上发展的快车道。通过全区上下的努力，全区基层医疗机构服务阵地得到完善，设备设施更加齐全，医疗队伍技能逐步提升，建构起了能够基本满足全区人民群众的基层医疗卫生服务网络。

　　织密网络，“三级联动”建机制

　　人民健康挂心头。君山区党政一贯重视人民群众的卫生健康工作，区卫健局牵头组建工作专班，在全区范围开展专项调研，走访了6家卫生院（社区卫生服务中心）和17家村卫生室，广泛收集意见和建议，出台《君山区家庭医生签约服务工作实施细则》。打破行政层级壁垒，构建“区—镇—村”三级家庭医生服务体系，实现服务力量全域覆盖。以区人民医院、中医医院为龙头，建成两大紧密型医共体，与市中医院共建城市医疗集团，实现优质医疗资源下沉，达成“小病不出乡、大病不出区”就医格局。全面推行家庭医生签约和巡回医疗服务，从区级医院选派28名中级以上职称医生，牵头负责重症转诊、技术把关。如区人民医院专家定期下沉村卫生室，集中接诊高血压、糖尿病危急值患者和控制不满意患者，根据病情分别制定个性化治疗方案；区中医院专家全程参与钱粮湖镇4300余位老年人体检，共为320名颈肩腰腿痛患者做推拿、150名失眠居民开展耳穴压豆，把中西医协同服务送到田间地头；区妇保院采取“一对一”的方式和乡镇儿保专干一起开展新生儿上门访视，做好婴幼儿喂养、护理等专业咨询，有效满足了宝妈们的育儿需求。乡镇卫生院“筑中枢”：全区4家卫生院、2家社区卫生服务中心共组建112个家庭医生团队，209名医务人员承接村医转诊患者，开展门诊诊疗、住院服务和健康管理计划制定。团队成员充分发挥各自的专业优势，形成了上下联动、协同服务的良好格局，如良心堡镇卫生院打造“全科医生+公卫专干+村医”团队模式，对11个行政村分片包干，实现“公卫带临床、临床促公卫”的良性循环。93名村医每季度的首月需完成五类慢病规范随访，承担首诊、信息收集等基础工作。如柳林洲街道第二社区卫生服务中心乡村医生刘辉，30余年扎根基层，面对村中60岁高龄、身患高血压、糖尿病与类风湿等基础疾病的孕妇，不仅多次上门问诊监测血压，还自掏腰包送生活物资、深夜驾车送医产检助母子平安，尽显基层医者大爱。

　　强化管理，“智慧赋能”优服务

　　管理出效益，管理优服务。优质、温馨的服务彰显了救死扶伤的内涵，更使患者如沐春风，助推和谐医患关系的构建。该区通过搭建信息网络，开创了医卫工作新局面。全区推行卫健行政管理、区级医疗机构、疾病预防、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室一体化管理，到2025年底，建立比较完善的健康君山区域一体信息化体系，为群众提供终身连贯的服务。依托乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室等建设20个智慧国医馆及大健康体验馆，打造以君山区中医医院为核心，建设区域一体中医药智能云服务，实现“基层检查+上级诊断”模式。同时，君山区投入30万元引进智慧家庭医生服务管理系统，开发签约管理、履约追溯等8大模块，用数字化破解基层管理难题。数据实时溯源，减少人工成本：村医随访时，血压、血糖等数据实时上传，家医系统自动校验规范性，疑似问题一键筛选；乡镇卫生院无需人工逐个核查档案，人力成本大幅减少，公卫工作更真实规范。区、镇、村三级医生均有专属账号，区级管理者可实时查看112个团队工作进度，精准调配资源；截至9月底，全区通过系统转诊1.37万人次，14天内未就诊患者由镇、村医生入户接诊，确保服务闭环，三级协同调度，提升了服务效率。柳林洲街道办事处第一社区卫生服务中心一季度慢病随访数据显示，614名病情控制不满意的高血压、糖尿病患者中仅78人到区、乡两级医院就诊，就诊率相当低。怎么解决患者不来医院看病这个难题，该中心经过多次下村走访调研，创新启动“周评、联诊、闭环”健康管理新模式：邀请区级家庭医生每周下沉到村卫生室，对患者开展集中评估；依托“区—乡—村”三级家庭医生联合门诊，现场对每个患者制定个性化方案，并由乡、村两级家庭医生负责回访，督促治疗方案落地。中心还同步建立了村—乡—区转诊台账，确保患者健康管理全程闭环。二季度患者就诊率从12.7%跃升至83.5%，高血压控制率从65.05%提至79.63%，糖尿病控制率从48.02%提至59.26%。岳华村村民彭小代逢人就夸：“家庭医生调药后，我的血压再也不高了！”该模式运行以来，患者依从性、满意度显著提升。家庭医生签约服务工作考核小组定期深入乡镇卫生院和社区卫生服务中心，以强化质量管理为主要目标，切实履行对乡镇家庭医生签约服务工作的督导和业务指导职能，确保服务数量得到落实，服务质量得到有力保证。良心堡镇卫生院依托系统实行“奖优罚劣”，每季度评选优秀团队，对末位团队长予以免职，充分调动医务人员积极性。

　　人民满意，“医防融合”见成效

　　群众满意是检验医疗机构的“试金石”。该区以家庭医生签约为纽带，推动基本医疗与基本公卫深度融合，实现“群众得健康、医院得发展”的双赢。一是健康管理更加精准化：坚持抓随访提升“满意度”，定期随访重点人群，目前完成重点人群随访13.4万人次，居民满意度达99.83%。广兴洲镇中心卫生院把“坐堂行医”变为主动上门，提升居民满意度。钱粮湖镇卫生院以精准诊疗+贴心随访服务做实家医签约，面对反复低血糖的糖尿病合并高血压患者刘西兰，主治医师宋伟齐从诊疗方案调整到日常健康指导，再到全天候答疑，通过风险告知、方案调整与20余次即时咨询解答，解决其低血糖问题并稳定血糖，打造基层医生服务群众的典型范例。许市镇卫生院针对行动不便的患者提供上门导尿、换药等康复服务，82岁卧床老人陈年珍家属动情地说：“不用折腾去医院，医生上门解决大难题，服务暖到心坎里。”二是基层医疗能力持续增强：抓增效提升“门诊量”，大力推进医防融合服务。良心堡镇卫生院通过家庭医生签约带动医防融合，不仅还清379万元历史债务，还新增固定资产358万元，住院床位从16张扩至60张，并新建中医科、慢病科；全区乡镇卫生院门诊量年均增长3.67%，病人外流现象得到有效遏制，基层医疗机构实现从“靠输血”到“能造血”的转变。

　　后段，君山区将始终坚持以人民健康为中心，深入推进医疗体制改革，做实做深家庭医生签约服务，为建设健康岳阳作出更大贡献。